Aanmeldformulier kind & jeugd LUBEC Universiteit Leiden

Naam kind

Geslacht

Man
Vrouw
Anders

Geboortedatum (dd-mm-jaar)

Burgerservicenummer (BSN)

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer(s)

E-mail adres ouder(s)

E-mail adres jongere (12+)

Wat is de reden voor aanmelding?

Geef een nauwkeurige omschrijving van de klachten/problemen

Hoe lang bestaan de klachten/problemen?

Belangrijke gebeurtenissen/informatie in het licht van de klachten/problemen

Als er eerder psychologisch onderzoek heeft plaatsgevonden: wat is hiervan de conclusie/het advies?

Wanneer en door wie is dit onderzoek uitgevoerd?

Is er op dit moment sprake van hulpverleningscontacten? Zo ja, sinds wanneer? Met wie?

Wat verwacht u van het LUBEC?

Naam huisarts

Woonplaats huisarts

School van het kind

Groep/klas

Klik hieronder aan wat de huidige situatie is rondom het gezag van het aangemelde kind:

Beide ouders/verzorgers hebben ouderlijk gezag
Slechts 1 ouder/verzorger heeft ouderlijk gezag, namelijk...
Er is een voogd aangewezen, namelijk:...
Er is sprake van een ondertoezichtstelling (OTS), namelijk...
Ik weet niet wie het gezag heeft.

Noot: bij kinderen onder de 16 jaar is voor het starten van een zorgtraject toestemming nodig van beide gezaghebbende ouders, óók als zij gescheiden zijn.

Als het onduidelijk is wie er gezag heeft, handelen onze psychologen en pedagogen volgens hun beroepscode en zullen zij moeten onderzoeken wie het gezag heeft.

Naam gezaghebbende ouder 1

Geboortedatum gezaghebbende ouder 1 (dd-mm-jaar)

Adres gezaghebbende ouder 1

Werk gezaghebbende ouder 1

Naam gezaghebbende ouder 2

Geboortedatum gezaghebbende ouder 2 (dd-mm-jaar)

Adres gezaghebbende ouder 2

Werk gezaghebbende ouder 2

Huidige opvoeders

Gezinssamenstelling

Ingevuld door:

Hartelijk dank voor het invullen van de gegevens. Klik op `Verzenden` om de aanmelding definitief te maken. Een ontvangstbevestiging wordt automatisch verstuurd naar het ingevulde e-mailadres.